専門業務型裁量労働制の協定届記入例

様式第１３号（第２４条の２の２第４項関係）

専門業務型裁量労働制に関する協定届

事業の種類	事業の名称	事業の所在地（電話番号）
製造業	○○産業株式会社 ▲▲研究所	○○市○○町１－２－３　（１２３４－５６７８）
業務の種類	業務の内容	該当労働者数	１日の所定労働時間	協定で定める時間	協定の有効期間
研究所の研究員	研究所において製品技術などに関し自己の研究計画によって開発、試験などを行う。	１０人	７時間３０分	８時間３０分	平成○年４月１日から１年間
時間外労働に関する協定の届出年月日			平成○年○月○日

協定の成立年月日　平成○年○月○日

協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の　職名・氏名（○○産業労働組合▲▲研究所支部）

協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

平成○年○月○日

使用者　職名・氏名　○○産業株式会社　代表取締役　○○　○○　印

○○労働基準監督署

記載心得

「業務の内容」の欄には、業務の性質上当該業務の遂行の方法を大幅に当該業務に従事する労働者の裁量にゆだねる必要がある旨を具体的に記入すること。
「時間外労働に関する協定の届出年月日」の欄には、当該事業場における時間外労働に関する協定の届出の年月日（届出をしていない場合はその予定年月日）を記入すること。ただし、協定で定める時間が労働基準法第３２条又は第４０条の労働時間を超えない場合には記入を要しないこと。